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Tacrolimus (Prograf)

Tazocin (Piperacilline/tazobactam)
Triméthoprim/Sulfaméthoxazole (Septra)

Nom du médicament	Présentations	Doses	Effets secondaires	Interactions	Commentaires
Tacrolimus	0,5 mg/caps 1 mg/caps 5 mg/caps 0,5 mg/mL (sol. orale magistrale) 5 mg/mL (sol. injectable) (Prograf^md) 0,5 mg/caps LA 1 mg/caps LA 3 mg/caps LA 5 mg/caps LA (Advagraf^md) 0,1% onguent 0,03% onguent (Protopic^md)	Enfants : 0,05-0,15 mg/kg/dose PO q12h initial (max: 2-2.5 mg/dose) Doses ajustées selon teneurs sériques 0,03-0,05 mg/kg/jour IV en perfusion continue de 24 heures Adultes : 0,1-0,15 mg/kg/jour PO divisé q12h 0,03-0,05 mg/kg/jour IV en perfusion continue de 24 heures	Infections Nausées Vomissements Diarrhées Hyperkaliémie Hypomagnésémie Hyperglycémie Hypertension Néphrotoxicité Microangiopathie thrombotique (dose-dépendant) Leucocytose Thrombocytopénie Convulsions/PRES Diabète Tremblements et neuropathies Lymphome (rare) Néoplasies cutanées (rare)	Néphrotoxicité additive avec : AINS Amphotéricine B Aminoglycosides Ciprofloxacine Ganciclovir Vancomycine Diminution des concentrations de tacrolimus : Phénytoïne Phénobarbital Rifampicine Caspofungin Augmentation des concentration de tacrolimus : Clarithromycine/ Erythromycine Diltiazem Vérapamil Métoclopramide Kétoconazole Itraconazole Fluconazole Nicardipine IV Métronidazole Jus de pamplemousse	Repas sans lipides diminue absorption ~25%; repas riche en lipides diminue absorption ~33% Taux sériques pré-dose en post-greffe hépatique : (ng/mL) 0-1 mois : 12-15 1-3 mois : 10-12 3-6 mois : 5-10 >6 mois : 4-5 Conversion Prograf^md vers Advagraf^md avec ratio 1:1 en dose quotidienne totale et prévoir dosage dans <1 mois; baisse du taux sérique possible (Quintero J et al. 2018) Capsules Prograf^md peuvent être ouvertes et données via TNG 8Fr et plus; Capsules Advagraf^md ne peuvent pas être ouvertes Administration sublinguale possible; consulter pharmacien
Triméthoprim/ Sulfaméthoxazole	80 mg/400 mg/co 8 mg/mL de TMP (sol. orale) (Septra^md) 160 mg/800 mg/co (Septra DS^md)	Enfants : 6-12 mg/kg/jour de TMP PO divisé BID Shigellose : 8 mg/kg/jour de TMP PO divisé BID x5j Prophylaxie infection urinaire : 2 mg/kg/jour de TMP PO die Prophylaxie Pneumocystis jiroveci : < 12 mois : 5 mg/kg/jour de TMP PO divisé BID, 3 fois par semaine ≥ 12 mois 150 mg/m²/jour de TMP PO divisé BID, 3 fois par semaine Infections à SARM : 12 mg/kg/jour de TMP PO divisé BID Adultes : 160 mg de TMP PO BID Prophylaxie Pneumocystis jiroveci 160 mg de TMP PO die ou 3 fois/semaine	Nausées Vomissements Diarrhées Douleur abdominale Photosensibilité Rash, prurit DRESS/Stevens-Johnson Hyperkaliémie (surtout à hautes doses) Agranulocytose Leucopénie Thrombopénie Purpura Augmentation des enzymes hépatiques Cholestase Néphrite interstitielle Crystallurie	Myélosuppression additive avec : azathioprine mercaptopurine méthotrexate (même à faible dose) Attention aux autres agents hyperkaliémiants : spironolactone tacrolimus ↑ effets anticoagulants de warfarine TMP/SMX diminue clairance rénale du MTX en plus d’être un 2e agent anti-folate	Ajustement en insuffisance rénale Contre-indications : - Allergie aux sulfas - <1 mois âge post-natal - Hyperbilirubinémie néonatale sous photothérapie - déficience en G6PD - déficience en acide folique Prendre avec beaucoup d’eau pour éviter crystallurie Non recommandé en pharyngite à SGA